10年4次手术，68岁老人再闯肾衰、心脏搭桥两大难关

10年前行左肾切除术

5年前确诊冠心病行支架置入术

1年前行右冠脉球囊扩张术

近日，68岁老人再次入院

经过多学科通力配合、密切合作

帮助老人连闯肾衰、搭桥两大难关

近日，我院心脏大血管外科病房内，患者车大爷和家属心事重重，经了解，他们正在为车大爷的病情焦虑。

原来，5年前车大爷在我院确诊冠心病并行支架置入术；1年前胸闷症状再次发作，于我院心内科行右冠脉PTCA球囊扩张术。近日胸闷发作频繁，车大爷隐隐意识到，这次比前几次更为严重，虽然车大爷早就有了心理准备，但是冠脉造影结果提示，冠脉多支病变，其中前降起始部80%狭窄、回旋几乎完全闭塞，右冠脉支架置入术治疗后再次70%狭窄，整个冠脉血管弥漫性狭窄病变，而且冠脉病变进展速度非常快，行介入治疗风险较高且效果欠佳，需要进一步做冠脉搭桥手术。这一结果让车大爷一家人犯了难。

原来除了前两次心脏手术，车大爷10年前曾在北京因肾肿瘤做了左肾切除术，术后肾功能逐渐恶化，近一年，右肾几乎丧失功能，每日尿量不足50ml，近期一周在我院行3次血透，已规律透析10个多月。既有肾脏功能不足，又有两次心脏手术史，车大爷的身体状况不容乐观，家属担忧不已，但病不能不治，这给医护人员带来了巨大的考验和挑战。

对于车大爷的特殊情况，牛志高主任带领科室团队反复进行病情讨论，并组织心血管内科、肾内科、麻醉科、重症医学科等多学科会诊，最终形成一致意见，患者冠脉多支病变，冠脉旁路移植术手术指征明确。考虑到车大爷的特殊身体状况，重症医学科、肾内科提前制定了详细的血滤方案。手术方案确定后，牛志高主任耐心给车大爷一家讲解手术的必要性及术后的诊疗方案，经过多次沟通，车大爷一家人悬着的心终于放松了下来。1月7日，车大爷行“冠脉旁路移植术”。

根据患者冠脉造影结果，术日常规行非体外循环（“不停跳”）搭桥。术中发现患者冠脉狭窄、硬化严重，加之病程时间长、心功能较差，术中搬动心脏行回旋支吻合时，出现多次室性心律失常及心室颤动，紧急湿备体外循环，给予药物控制室性心律、血管活性药维持血压、胸内心脏按压等处理。

在医护人员的密切监护下，患者心律转为窦律，最终在非体外循环下完成血管吻合，经过止血后，顺利关胸，手术顺利完成。但因患者无尿，血钾一度升高，给予降血钾治疗。同时说明术后需立即行床旁血滤，术中给予股静脉插管。

术后，车大爷返回心脏大血管外科监护室。但此时车大爷的血流动力学却不稳定，血压波动较大，行床旁血滤可能会对血流动力学造成严重影响，如造成各个器官缺血缺氧对患者来说将是不可逆的损伤。

心脏大血管外科医护快速评估判断，及时调整血管活性药物及补液方案，一小时后血流动力逐渐稳定。重症医学科血滤团队及心血管外科医生共同评估后及时为车大爷行床旁连续性血液净化治疗（CRRT治疗）。

血滤持续了四天，在这期间，医护人员根据各项指标及心脏各项专科指标动态调整血滤机各项参数。患者血流动力学稳定，血压波动较小，床旁24h 血滤顺利进行。为了减少长期卧床带来并发症，护理团队有效指导呼吸训练及术后康复活动。

经过多学科医护的精心治疗照护，车大爷各项指标恢复正常、血流动力学稳定，术后恢复良好。目前，车大爷已经转入我院肾内科，规律进行血液透析，不日即可出院。